Устранение или уменьшение грыжи межпозвонкового диска в нашей Клинике.
Разговор о лечении остеохондроза позвоночника начнём с грыжи Шморля. При обнаружении подобной грыжи главной задачей является еёстабилизация. Необходимо сделать так, чтобы грыжа больше не продавливала ткань позвонка. Собственно говоря, организм заботится об этом сам —вокруг грыжи Шморля образуется уплотнение костной ткани, подобное мозоли, — и нам необходимо лишь помочь организму. Для достижения цели лучшевсего подходят препараты кальция, которые прекрасно укрепляют кости.
Кроме того, можно рекомендовать пациенту препараты с витамином D. Витамин D способствует тому, чтобы кальций лучше усваивался костями. Такжежелательно стимулировать кровоснабжение поврежденного участка, трофику, чтобы облегчить доставку организмом «строительных веществ» в поврежденноеместо. Лучше всего в этих случаях на кровоснабжение влияют массаж и физиотерапевтические процедуры. Ну и конечно, необходимо лечить основноезаболевание, приведшее к появлению грыжи Шморля (если только она не возникла вследствие травмы, разумеется).
Лечение «классической» циркулярной, задней или заднебоковой грыжи является гораздо более сложной задачей, которая требует ювелирныхдействий врача. Все методы лечения таких грыж можно разбить на три группы:
- консервативные методы лечения, проводимые с целью избежать операции на позвоночнике;
- операция;
- послеоперационное восстановление организма.
Терапевтическое лечение межпозвонковой грыжи особенно больших размеров является довольно сложной, но отнюдь не безнадежной задачей. И не совсемпонятна тактика некоторых врачей, особенно нейрохирургов, которые при выявлении любой грыжи сразу рекомендуют направить пациента на операцию (по современным данным только 1-3% пациентов с вертеброгенным болевым синдромом лечатся с использованием хирургических методов).
Здесь надо учитывать то обстоятельство, что операция на позвоночнике порой приводит к негативным последствиям: иногда осложнения случаютсясразу, а иногда спустя время после операции. И, надо заметить, именно отдаленные последствия не учитывают многие нейрохирурги, говоря о низкомпроценте неудачных операций (гематомы, менингиты, тромбофлебиты). Эти больные, скорее всего, попросту не отслеживаются. Но даже удачно проведеннаяоперация на позвоночнике редко проходит совсем бесследно: во-первых, после нее на структурах позвоночника (мышцах, связках и т. д.) образуютсярубцы и спайки, а во-вторых, после операции позвоночник в любом случае перестает быть таким единым цельным «механизмом», каким он был дооперативного вмешательства. Поэтому прежде, чем направить пациента на нейрохирургическую операцию, необходимо постараться сделать все возможное,чтобы ее избежать.
Очень часто приходится сталкиваться с тем, что пациенты с грыжей межпозвонкового диска и терпимой болью в спине сразу нацелены на операцию –самую крайнюю форму лечения.
Согласно общепринятым показаниям, оперативное лечение проводится при:
- полной неэффективности всего комплекса консервативного лечения в течение 6 месяцев
- наличии неустранимого болевого синдрома
- нарастании неврологического дефицита (нарушение функции тазовых органов, онемение конечностей).
- при секвестрированной грыже сопровождающейся стенозом позвоночного канала.
Эффективнее всего лечить терапевтическими методами любые клинически незначимые выпячивания диска, и шансы избежать операции в этом случаедовольно велики. При выпадении пульпозного ядра, напротив, надежд на успех консервативного лечения намного меньше. Хотя и здесь бывают исключения,и, как ни странно, чаще у пожилых людей — в силу того, что диски с возрастом теряют воду и становятся менее плотными, в наиболее благоприятныхслучаях выпавшая часть ядра со временем «усыхает» и перестает сдавливать нервные корешки.
И поэтому я советую своим пациентам, даже уже решившимся на операцию, всегда немного с ней потянуть, кроме крайних случаев, когда происходитпарализация и нарушение деятельности внутренних органов.
Ниже расскажем о наиболее эффективных и наиболее распространенных методах консервативного и оперативного лечения грыжи диска и постараемся датьоценку каждому из них, чтобы при необходимости читатели сами могли принимать решение, какой метод использовать, а не просто «вслепую» соглашалисьс врачебными рекомендациями.
Это не значит, что мы призываем всех к самолечению, но пациент имеет право знать, чем и как его лечат, делая осознанный выбор тактики лечения.
Консервативные методы лечения межпозвонковых грыж
При возникновении острых болей в области позвоночника врачи должны для начала назначить пациенту нестероидные противовоспалительныепрепараты. Нестероидные противовоспалительные препараты действуют за счет уменьшения воспаления, отечности в ущемленном нервном корешке изачастую хорошо устраняют боль. И хотя они не лечат саму грыжу, эти лекарственные средства могут на период лечения существенно облегчить жизньпациенту, давая возможность отдохнуть от боли и от вызванной болью бессонницы.
Противовоспалительные средства относятся к препаратам первого эшелона — то есть с них надо начинать лечение. Однако не рекомендуетсяиспользовать «классические» НПВС длительное время: велика вероятность появления побочных эффектов прежде всего со стороны желудочно-кишечной исердечно-сосудистой систем.
Миорелаксанты (препараты для расслабления скелетной мускулатуры) устраняют болезненный мышечный спазм и в некоторой степени улучшаюткровообращение. За счет этих эффектов иногда немного уменьшается боль. Однако нужно учесть, что миорелаксанты расслабляют все мышцы, и значит,ликвидируя мышечный спазм, они также устраняют и полезное защитное напряжение мышц. Поэтому прием миорелаксантов в некоторых случаях можетпривести к ухудшению самочувствия.
Витамины группы В приносят некоторую пользу. Но определить, когда они помогут и насколько их использование принесет пациенту облегчение,невозможно: эффект от использования витаминов группы В развивается очень медленно и абсолютно непрогнозируем. Классический витамин В1 долженобладать некоторым расслабляющим действием и восстанавливать проведение импульсов в поврежденном нерве, В6 — обладать слабо выраженным мочегоннымэффектом и за счет этого снижать отек нервного корешка, В12 — восстанавливать ткань самого нерва. Но это все в теории, на практике, замечено,применение витаминов при грыже межпозвонкового диска очень редко дает быстрый результат, особенно при радикулопатии корешка.
Быстрое облегчение может принести страдающему новокаиновая блокада ущемленного сегмента позвоночника. Удачно сделанная новокаиноваяблокада с добавлением кортикостероидных гормонов иногда очень эффективно снимает болезненный спазм мышц в области повреждения, уменьшает отек ивоспаление ущемленного нерва. За курс лечения допускается проводить 3—4 новокаиновые блокады, не переставая при этом восстанавливать биомеханикупозвоночника, уменьшать размеры грыжевого выпячивания декомпрессионной терапией (вытяжением позвоночника). Нужно понимать, что грыжамежпозвонкового диска от блокады не уменьшается! Неоднократную блокаду одного и того же сегмента позвоночника делать нежелательно, так как частоевведение в одно и то же место анестетиков вместе с гормонами может привести к атрофии связок этого отдела позвоночника.
Мануальная терапия при лечении межпозвонковых грыж эффективна в тех случаях, когда патологический процесс беспокоит относительнонедолго, грыжа сочетается со смещением межпозвонковых суставов и грыжа не имеет кальцификации, секвестрации, гигантских размеров; отсутствуетстеноз межпозвонкового канала. Именно этим больным можно попытаться провести сеансы мягкой мануальной терапии в сочетании с постизометрическойрелаксацией. В случае успеха проведенной мануальной терапии многие пациенты отмечают улучшение самочувствия сразу же после первого сеанса, апоследующие процедуры позволяют закрепить и улучшить достигнутое положение. Обязательно в этих случаях корсетирование, приём хондропротекторов.Брать пациента на данную манипуляцию без результатов МРТ недопустимо.
Хорошие результаты подобного лечения объясняются, видимо, не только тем, что мануальные манипуляции помогают устранить сопутствующие грыжесмещения. Удачная репозиция (вправление) межпозвонкового сустава приводит еще и к тому, что происходит рефлекторное расслабление рядомрасположенных спазмированных мышц спины и частично восстанавливается нарушенное кровообращение в прилежащем сегменте позвоночника.
Однако хотелось бы предостеречь и врачей, и пациентов от грубых манипуляций и костоправства. Слишком «жесткие» воздействия могут вызватьдальнейший разрыв межпозвонкового диска, усилить спазм околопозвоночных мышц и спровоцировать нарастание отека поврежденных нервных стволов. Всеэто грозит привести пациента на операционный стол. Поэтому еще раз подчеркиваем: при лечении грыжи межпозвонкового диска допустимы толькоделикатные воздействия. А в качестве процедуры, предваряющей и облегчающей проведение сеанса мануальной терапии, желательно использоватьпостизометрическую релаксацию.
Постизометрическая релаксация в сочетании с мануальной терапией или сама по себе является одним из лучших консервативных (неоперативных)методов лечения протрузии или грыжи диска. Проведенная грамотным специалистом постизометрическая релаксация позволяет довольно быстро устранитьболезненный спазм мышц спины или шеи, и таким образом снизить давление на поврежденный диск и ущемленные нервы. Иногда этого бывает достаточно длятого, чтобы значительно улучшить состояние пациента. Однако здесь тоже надо учесть, что неправильное применение метода шарлатанами или неопытнымицелителями-самоучками может привести к существенному ухудшению самочувствия пострадавшего. Потому дать себя в руки можно только в руки провереннымдипломированным специалистам.
Иглорефлексотерапия, проведенная квалифицированным иглорефлексотерапевтом, позволяет немного устранить болезненный мышечный спазм иснизить болевые ощущения, но всё же имеет больше симптоматический эффект.
Гирудотерапия (применение медицинских пиявок) — хороший метод лечения грыжи межпозвонкового диска.
Впрыснутые пиявками ферменты улучшают кровообращение и обмен веществ в пораженном сегменте позвоночника, а также способствуют скорейшемувосстановлению его поврежденных структур. Важно помнить, что биологически активные вещества, выделяемые пиявками, способны вызвать аллергию, а вкрайне редких случаях дают и осложнения, поэтому процедуры необходимо проводить только под контролем врача курсом.
Массаж спины или шеи при грыже диска нужно делать с крайней осторожностью, мягко. Чересчур активные действия массажистов при данномзаболевании чреваты серьезными осложнениями. В результате силового массажа может произойти резкое ухудшение состояния больного. Грубые действиямассажистов могут привести к усилению спазма мышц спины; спазм увеличивает давление на диск и провоцирует дальнейшее «выдавливание» грыжи впросвет спинномозгового канала. Как результат — многократно усиливаются болевые ощущения. И наоборот, если при грыже проводить массаж очень мягко,щадяще, добиваясь лишь ощущения легкого тепла (а не боли!) и расслабления мышц, можно добиться заметного улучшения самочувствия пациента. Курслечения в этом случае состоит из десяти процедур. При грыже шейного отдела позвоночника, сопровождающейся болью в руке, или при грыже поясничногоотдела, сопровождающейся болью в ноге, необходимо дополнительно выполнять массаж пораженной конечности.
Физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, электро- и фонофорез, электромиостимуляция, ультразвук, дают стойкий лечебныйэффект.
Вспомогательные ортопедические изделия — шейный воротник Шанца или поясничный корсет (в зависимости от того, в каком отделепозвоночника, шейном или поясничном, - находится грыжа) — обязательно используются в острый период болезни. Специальный воротник при грыже шейногоотдела позвоночника позволяет отдохнуть и расслабиться мышцам шеи и за счет этого уменьшает их спазм. Кроме того, фиксируя шею в определенномвытянутом положении, воротник выполняет роль тракционного (вытягивающего) приспособления и позволяет уменьшить давление на поврежденный диск.
В остром периоде болезни воротник Шанца необходимо носить при всех вертикальных статических нагрузках, обязательно снимая на время сна. Полетна самолете даже в период затишья заболевания предполагает использования подушки для путесшествий.
Поясничный корсет при грыже поясничного отдела позвоночника в острой фазе болезни должен применяться в то время, когда пациент находится ввертикальном положении, и сниматься только на время горизонтального отдыха. Корсет позволяет отдохнуть и расслабиться спазмированным мышцам спины,предотвращает нагрузку на диски во время ходьбы, наклонов, подъема тяжести, дисциплинирует пациента с грыжей межпозвонкового диска.
В дальнейшем даже в период ремиссии необходимо обязательно носить корсет во время выполнения физической работы и ношения тяжестей (даже послеустранения всех симптомов болезни).
Лечебную гимнастику в остром периоде болезни проводить довольно рискованно: упражнениями можно усилить раздражение и отек зажатогонервного корешка. Любые физические нагрузки лучше отложить до того времени, когда будут устранены симптомы сдавления нерва — то есть до тоговремени, когда полностью уйдет боль из пораженной конечности. Только после этого можно начать потихоньку разрабатывать спину плавными ибезболезненными движениями.
Вытяжение позвоночника (декомпрессионная терапия, тракция, разгрузка) проводится с помощью тракционного устройства.
Мы постарались найти пути увеличения эффективности тракционного лечения для больных с грыжами или протрузиями дисков.
Основной этап лечения был направлен на создание правильного соотношения между позвонками, снижение внутридискового давления путем вытяжения наплоскости с грузами от 5 до 15 кг. Всего на курс использовали 3 – 10 тракций. Для проведения лордозирующего вытяжения применялась специальнаялордозирующая укладка и разработанная нами конструкция тазового лифа, способствующая разгибанию поясничного отдела (рацпредложения №619/04, №62004). Тракционный стол для лордозирования представляет собой неподвижную проксимальную и подвижную дистальную платформы, между которыми приналожении вытяжения формируется диастаз в 15-20см. Пациент на тракционном столе располагался в положении лежа на животе и укладывался такимобразом, чтобы позвонково-двигательный сегмент с пролабированным диском находился на границе платформ. Как следствие, в образовавшемся проеме засчет провисания пораженного ПДС, создавалось лордозирование поясничного отдела позвоночника.
Изучение биомеханики позвоночника во время проведения вытяжения позволило сделать теоретические выводы о целесообразности лордозирующеговытяжения, при котором благодаря образующемуся рычагу с точками опоры в области суставных отростков создается дополнительная разгрузка переднихотделов дисков. В этом случае создается биомеханически обоснованная разность давлений внутри межпозвонкового диска – в передних отделах создаетсяменьшее давление, чем в задних. При этом тракционное усилие вдоль оси позвоночника позволяет избежать возникновение травмирующей перегрузкисуставных поверхностей межпозвонковых суставов, исключает перерастяжение их капсул и связок.
Методика функциональна и хорошо переносится пациентом. На доступную поясничную часть во время вытяжения можно воздействовать мягкой мануальнойвибрацией, физиопроцедурами.
Покой и самостоятельное вытяжение позвоночника. Рекомендации, предписывавшие при любых приступах болей в спине всегда соблюдать покой,явно устарели — заболевания спины, про которые пишут постельный режим даже противопоказан. «Залёживаться, уходить в болезнь», тем самым увеличиваяотечность в пораженном отделе позвоночника, нежелательно. Но все же при остро возникшей межпозвонковой грыже соблюдение щадящего режима являетсяобязательным условием выздоровления. Выходы на улицу и передвижения (в фиксирующих изделиях) в холодное время года должны быть короткими(например, на время проведения лечебных процедур).
На чем лежать. Вопреки распространенному мнению, различные «суперортопедические» матрасы не обладают никакими явными преимуществами передобычным ровным упругим матрасом. Конечно, если вы спите на бугристом неровном матрасе или продавленном диване – это недопустимо. Ровный упругийматрас обычной одно-двуспальной кровати претензий не вызывает. И не нужно подкладывать никаких фанерных щитов для жесткости. Слишком жёсткаяпостель ухудшает кровообращение.
И абсолютно неверно — спать без подушки. При этом голова отклоняется вниз, и в течение всей ночи от неудобного положения сдавливаютсясосуды и нервы в шейном отделе, что приводит к еще большему их ущемлению.
Теперь несколько слов о том, в какой позе лучше спать.
При грыже шейного отдела позвоночника не следует спать на животе, так как длительный разворот головы в этом положении может ухудшить и без тогоне идеальное самочувствие. Пользуйтесь ортопедической подушкой. При грыжах поясничного и грудного отделов оптимальное положение — лежа на спине ссогнутыми ногами; под ноги в этом случае рекомендуется подложить подушку или валик из свернутого одеяла.
Оперативное лечение грыжи диска
Как я уже отметил, в ряде случаев оперативное лечение грыжи диска может приводить к отдаленным негативным последствиям, поэтому мы боремся заздоровье пациента при помощи консервативных методов до тех пор, пока у нас есть шансы вылечить пациента без операции. Но бывают ситуации, когдабез оперативного вмешательства нам все же не обойтись. Например, неоспоримым показанием к срочной операции, когда откладывать ее нельзя ипромедление чревато необратимыми последствиями, является полная или частичная парализация с нарушением деятельности внутренних органов.
Если, к примеру, у пациента с поясничной грыжей, помимо боли, вдруг существенно нарушилось мочеиспускание и способность опорожнять кишечник,надо срочно обращаться к нейрохирургам и делать операцию. Это абсолютное показание к экстренному оперативному лечению межпозвонковой грыжидиска.
Кроме того, существует еще 3 вида «относительно-обязательных» показаний к операции.
Вариант первый. В том случае, если в течение шести месяцев от начала терапевтического лечения, несмотря на правильные действия врача истарательное выполнение пациентом всех врачебных предписаний, состояние больного не изменилось в лучшую сторону или ухудшилось, следует признатьнеобходимость операции.
Вариант второй. Хирургическое вмешательство необходимо тем пациентам, у которых, несмотря на проводимое лечение, продолжает нарастатьслабость мышц по ходу нервного корешка и когда эта слабость нарастает достаточно быстро. В этом случае с операцией лучше не тянуть.
Вариант третий. Операция почти наверняка потребуется в том случае, если мы имеем дело с большой секвестрированной грыжей диска, то естьв том случае, если от грыжи оторвался (или почти оторвался) большой кусочек хрящевой ткани. Поскольку вправить такой секвестр не получится, то вслучае сильных болей или в случае неврологических нарушений (например, нарастания слабости в мышцах ноги или нарушения чувствительности по ходунерва) его лучше удалить оперативным путем.
Во всех остальных случаях, с нашей точки зрения, операции можно избежать.
Обращаю ваше внимание, что в ряде случаев секвестр не увеличивает симптоматику, а пациент переносит заболевание «на ногах». Размеры секвестра,направление его распространения будут определяющими в прогнозе тактики лечения.
Послеоперационные восстановительные мероприятия
Перечислить в этом разделе все используемые современной медициной восстановительные мероприятия невозможно, просто не хватит объема этойстатьи, поэтому остановимся лишь на тех, которые считаются наиболее полезными.
С нашей точки зрения, самым оптимальным является следующий комплекс: массаж, лечебная гимнастика, электромиостимуляция и инъекциихондропротекторов. При этом каждая из процедур выполняет свою особую роль.
Массаж улучшает кровообращение, «размягчает» мышцы, делает их более пластичными, устраняет мышечные «зажимы», повышает силу мышц и ихработоспособность.
Электромиостимуляция улучшает проведение нервных импульсов и способность к сокращению восстанавливающихся мышц.
Гимнастика проводится для укрепления «мышечного корсета» и профилактики рецидивов грыжи. При этом обязательно сочетают укрепляющиесиловые упражнения с упражнениями для растяжения позвоночника.
Однако внимание! Избегайте упражнений, сильно скручивающих позвоночник, и ни в коем случае не должно быть никакой энергичной, «рывковой»гимнастики! Все упражнения во время послеоперационного периода нужно выполнять крайне медленно, осторожно, постепенно увеличивая объем движений,но не форсируя его увеличение.
При правильном проведении послеоперационных мероприятий больной встает на ноги в срок от одной до четырех недель после операции, а через шесть месяцев, скорее всего, забывает о мучившем его заболевании.