Остеопороз

Настоящее десятилетие названо Всемирной организацией здравоохранения «костно-мышечной декадой», а 2010 год – это год лечения боли вспине.

По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня – одно из наиболее часто встречаемых заболеваний. Наряду с инфарктом миокарда,онкологической патологией и внезапной смертью он занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения.

Каждые 30 секунд в мире диагностируется новый случай остеопороза.

По оценкам специалистов, в 2000 г. во всем мире произошло 8 959 000 случаев новых переломов, связанных с остеопорозом. Из нихпереломы бедра составили 18.2% (1 627 000 случаев). Рост приблизительно на 25% по сравнению с 1990 годом. Максимальное число случаевпереломов бедра приходится на возраст 75 -79 лет. Частота переломов бедра у женщин в 2,3 выше, чем у мужчин.

Что же такое остеопороз (определение, принятое в международной практике в 1999) - заболевание скелета, характеризующиесяснижением массы костей и микронарушениями в архитектонике костной ткани, которые приводят к значительному увеличению хрупкости костей ивозможности их переломов.

При единичных патологических компрессионных переломах позвонков боль может отсутствовать и заболевание проявляется только симптомом«усталой спины». Самая драматическая ситуация при остеопорозе – это переломы шейки бедра, после которых 80% пациентов признаютсяинвалидами II группы.

Факторами риска развития остеопороза следует считать следующие моменты:

• возраст более 65 лет
• рост в 25 лет менее 155 см
• рост в зрелом возрасте менее 150см
• вес тела 65 кг и менее
• эндокринопатии в анамнезе
• переломы шейки бедра у матери больной женщины
• увлечение кофе, спиртными напитками, чрезмерное курение
• заболевания, требующие применения стеройдных гормонов, антиконвульсивных препаратов.
• недостаточное потребление кальция и витамина д
• индекс массы тела менее 20 (ИМТ=масса тела(кг) /рост(м2)

Кроме того: факторами риска развития остеопороза являются:

• низкий уровень физической активности
• иммобилизация (длительная прикованность к постели)
• Европеоидная раса (наш регион, как и вся Россия – является эндемичным районом по нехватке ультрафиолетовых лучей и как следствиенехватки выработки организмом витамина д т.е.- эндемичным по остеопорозу)
• время прошедшее с момента предыдущего перелома
• (в первые 5 лет риск выше).
• целиакия (низкая всасываемость кальция)
• склонность к падениям (падение с переломом с высоты собственного роста настораживает на диагноз остеопороз)
• Золотым стандартом диагностики остеопороза является денситометрия определяющая плотность костной ткани. Т-показатель - показываетплотность кости по сравнению с плотностью здорового человека в возрасте 30 лет. Нормой является показатель между 0 и 1. Показатель Ткритерия от – 1 до -2,5 относится к остеопеническому т. е. снижение минеральной плотности кости. Т-критерий, который равняется -2,5 илиниже этого значения указывает на остеопороз.

Классификация остеопороза.

ПЕРВИЧНЫЙ

Тип 1 – встречается у 5-20 % женщин, наиболее часто в возрасте 50-75 лет, развитие которого связано со снижением синтеза эстрогеновв период менопаузы.

Тип 2-ой – сенильный встречается в равной мере у мужчин и женщин и связан с нарушением процесса формирования костной ткани.

ВТОРИЧНЫЙ

Остеопороз является осложнением различных заболеваний (например эндокринных) или лекарственной терапии.

Перейдем в основном к сенильному остеопорозу, который наиболее часто встречается в старших возрастных группах. Основная причинасенильного остеопороза – это нарушение процессов остеогенеза, процессов созидания костной ткани, в то время как остеолиз как правилонаходится в физиологических границах.

Сенильный остеопороз не является изолированным заболеванием опорно-двигательной системы у лиц старших возрастных групп. На его фонекак правило существует еще и патология мышечной системы – саркопения.

Термин саркопения предложил Розенберг в 1989 году для описания возрастного снижения массы скелетной мускулатуры, образовав его отгреческих слов «сарко» – плоть, и «пения» – недостаток, нехватка, следовательно, саркопения – это потеря мышечной массы вызваннаяразличными причинами. Эти изменения касаются преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры.

Саркопения и остеопороз.

С годами у пожилых людей нарастает общая атрофия организма, обычно масса тела начинает уменьшаться после 60 лет. А на восьмомдесятке жизни падение веса, как писал отечественный анатом Г.Г.Юден составляет 2,4 кг в год. Чаще всего жировая ткань замещаетатрофированные мышцы.

В организме пожилого человека снижается удельная масса костной ткани за счет снижения плотности костей (уменьшение в них какнеорганических компонентов (солей кальция и фосфора), так и органических), изменение структуры и архитектоники.

Старение всегда сопровождается интенсивным развитием соединительной ткани.

Выявлена следующая последовательность: возраст – уплотнение и разрастание волокон соединительной ткани – клеточная гипоксия –ухудшение питания клеточных элементов – гибель паренхимы органа – пролиферация мезенхимальных клеток, дальнейшее ухудшениекровообращения, усиление разрастания соединительной ткани. Порочный патогенетический круг замыкается.

Все это происходит на уровне уменьшения клеточных элементов, изменения соотношения стромы и паренхимы в сторону первой. С возрастомимеют место самые различные изменения соединительной ткани качественной и количественной направленности, атрофические и дистрофическиеизменения отдельных клеток.

Связь между остеопорозом и саркопенией.

Костная и мышечная ткани составляют опорно-двигательную систему человека. Их развитие очень тесно связано в фило- и онтогенезе, иформирование одной из систем не возможно без нормального функционирования другой. Например, люди имеющие врожденный дефект в развитиикостной системы (хондродисплазии, патологическая ломкость костей), как правило также страдают нарушениями в мышечной системе – атрофия,гипоплазия мышечных групп. Мышцы при сокращении выполняют роль биологического «насоса», участвуя в продвижении крови по венозномуруслу, тем самым удаляя продукты обмена. Поэтому роль мышц для функционирования всех систем организма, в том числе и костной, труднопереоценить.

В пожилом возрасте у всех людей, в той или иной степени, возникает потеря костной и мышечной массы. И это естественныйфизиологический процесс. Если в период полового созревания, во время пика концентрации половых гормонов, происходит рост и развитиевсего организма (в том числе мышечной и костной ткани), то в старческом возрасте процессы прямо противоположны – выраженное снижениеполовых гормонов, усиление процессов катаболизма и снижение пластических процессов, уменьшение массы костной и мышечной ткани сизменением их структуры.

Саркопения и остеопороз имеют очень много общего в этиологии, патогенезе и клинических проявлениях, а некоторые аспекты данныхзаболеваний совершенно идентичны.

Так сходство этиологических факторов этих заболеваний заключается в следующем: чаще страдают люди после 50 лет, нарушения связаны сгормональным дисбалансом в организме – тестостерон и эстрогены играют важную роль в развитии и формировании костной и мышечной ткани.Формирование неадекватно низкого пика костной и мышечной массы в молодом возрасте предрасполагает к их более быстрой потери в пожиломвозрасте.

Гипокинезия – один из ключевых факторов развития как остеопороза, так и саркопении. Дефицит физической нагрузки ведет к снижениюмассы мышечной и костной ткани; мышцы гипотрофируются; снижается синтез белковых молекул, и в частности основных мышечных компонентов –актина, миозина, тропонина, начинает преобладать соединительно-тканная строма; ухудшается кровоснабжение, падает коэффициент утилизациикислорода. В костной ткани, при гипокинезии, значительно изменяется архитектоника кости – возрастает пористость костной ткани, возможнаактивизация остеокластов. Все эти факторы приводят к понижению объемной доли органического матрикса в костной ткани, кость становитсяболее «пористой», хрупкой, менее устойчивой к поперечным нагрузкам. То есть гиподинамия может быть первичной причиной, вызывающейизменения функционального и структурного плана в костной и мышечной системах. А в дальнейшем идет взаимное отягощение патологическогосостояния – боли в костях (наличие компрессии костных структур, микротрещин).

Болевые ощущения при движении, страх переломов, заставляют больных резко ограничить физическую активность. Это приводит к гипотрофиимышечных групп, ослаблении мышечного корсета и, как следствие, возрастанию нагрузки на скелет.

Одно патологическое состояние дополняет другое с формированием замкнутого патогенетического круга, приводящего к резкой дисфункцииопорно-двигательной системы человека. Поэтому лечение саркопении требует также коррекции минерального обмена в организме (соли кальцияи их усвоение), а остеопороз невозможно ликвидировать без стабилизации мышечной системы.

Одним из проявлений сенильного остеопороза и старческой саркопении является перелом позвоночника.

Из всех проявлений сенильного остеопороза, переломы позвонков являются наиболее частыми. Но в тоже время не всегда своевременнопроисходит выявление данной патологии. Это объясняется двумя причинами.

1. Большая часть переломов позвонков протекает бессимптомно, и только одна треть случаев имеет клинические проявления. Часто пациентыпредъявляют жалобы характерные для остеохондроза позвоночника, а данное заболевание является рутинным в практике врача первичного звенаи не вызывает должного внимания. С запозданием производится рентгенография позвоночника.
2. Нет достоверных рентгенологических критериев перелома позвонков при остеопорозе. Чаще наблюдается деформация позвонка со снижениемего высоты. Изменения позвоночного столба при остеопорозе имеют ряд важных диагностических особенностей. Тела позвонков способныпостепенно накапливать изменения остеопоротического характера, вследствие чего переломы позвонков при остеопорозе обычно возникают неодномоментно, а в течение довольно продолжительного времени, проявляясь в виде деформаций, нарастающих по мере снижения плотностикостной ткани. При визуальной оценке боковых рентгенограмм грудного отдела позвоночника выделяют три основных вида деформаций телпозвонков: клиновидная (передняя или задняя), вдавленная (одно - или двояковогнутая) и компрессионная.

Другая трудность диагностики переломов заключается в отсутствии «золотого стандарта», позволяющего определить, какая степеньдеформационных изменений может быть расценена как перелом. Любой перелом приводит к деформации тела позвонка, но не любаядеформация соответствует перелому. Кроме того, необходима дифференциальная диагностика деформаций различной этиологии.

Деформации могут возникнуть

• после выраженной травмы,
• болезни Шойермана-Мау,
• при тяжелом спондилезе,
• остеохондрозе,
• остеолитических процессах,
• инфекциях.

Диагноз перелома позвоночника не вызывает затруднений при выраженных клиновидных, вдавленных и компрессионных изменениях телапозвонка. Проблемы возникают при промежуточных состояниях между нормой и переломом. Деформация может медленно прогрессировать напротяжении длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет).

Деформированный позвонок никогда не восстанавливает своего нормального состояния, у некоторых женщин деформации накапливаются,становясь причиной образования кифоза («вдовьего горба»). Каждый компрессионный перелом уменьшает длину позвоночника примерно на 1 см,но эти изменения редко приводят к неврологической симптоматике.

Проведенные эпидемиологические исследования показали, что переломы позвоночника являются самыми частыми переломами у женщин втечение первых 10-20 лет после наступления менопаузы. В этом возрастном промежутке примерно одна из четырех белых женщин в США и однаиз восьми в Европе имеют рентгенологические признаки перелома по крайней мере одного позвонка. При единичных переломах позвонковклинические проявления могут быть минимальными, но при множественных деформациях эффект их накапливается, что может приводить к острымили хроническим болям в спине, ограничению физической активности, прогрессирующему кифозу и снижению роста.

Лечение остеопороза.

Важнейшей задачей является широкое внедрение в практику современных методов профилактики и лечения остеопороза. Рано начатаяактивная профилактика и лечение у значительной части людей могут существенно улучшить качество кости и тем самым снизить частотупереломов.

Различают первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на создание и поддержание прочности скелета в разные периоды жизни человека, но особенно в периодинтенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности, кормления грудью, в период пременопаузы и постменопаузы, вслучае длительной иммобилизации.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже развившемся ОП. При проведении профилактики важно определитьиндивидуальный риск, используя как прямые доказательства (результаты денситометрии), так и косвенные признаки - известные факторы риска

Основные меры профилактики остеопороза и переломов включают: обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция(1000мг/сутки) и добавлением в случае необходимости препаратов кальция, а также фосфора, магния, меди, цинка, витаминов С и К, которыевовлечены в процесс костеобразования. У стариков, а также нередко у детей и подростков, может наблюдаться гиповитаминоз витамина D,особенно в осенне-зимний период, что требует дополнительного его назначения вместе с солями кальция. Умеренная физическая нагрузка,ежедневная ходьба, плавание, гимнастика, активный образ жизни улучшают самочувствие, создают ощущение благополучия и хорошее качествожизни.

Профилактика падений, ношение корсетов - важная часть предупреждения переломов.

Патогенетическая терапия остеопороза традиционно включает препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективныемодуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), эстрогены, кальцитонин), медикаменты, стимулирующие костеобразование (паратиреоидный гормон,фториды, анаболические стероиды, андрогены, соли стронция, гормоны роста), и препараты многопланового действия (витамин D3 400-500МЕсутки), статины, оссеин-гидроксиапатитный комплекс). Это разграничение в известной мере условно, поскольку все они действуют в той илииной степени на оба процесса ремоделирования (костную резорбцию и костеобразование). Следует подчеркнуть, что в комплексной терапииважное значение имеют соли кальция, поэтому кальций назначается вместе в качестве основы патогенетической терапии.

Препаратами первой линии сегодня являются бисфосфонаты, СМЭР, эстрогены, кальцитонин.

При постменопаузальном остеопорозе рекомендуется назначение кальцитонина в дозе 100 МЕ (парентерально), а при достижении эффекта -50-100 МЕ парентерально или 100-200 МЕ через день в виде интраназального аэрозоля.

В РОССИИ прошли регистрацию и используются в реальной клинической практике несколько бисфосфонатов- алендронат, ибандронат изолендроновая кислота. В странах Европы и США широко применяется ризендронат

Механизм действия:

Фармакологические свойства: действующее вещество — алендронат в дозировке 70г, который является бисфосфонатом (аналог природногопирофосфата), и холекальциферол — природная форма витамина Д. Особо следует отметить, что в настоящее время алендронат является«золотым стандартом» терапии остеопороза и используется в клинической практике около 15 лет. Блокируя активность остеокластов,препятствует резорбции костей остеокластами, алендронат не влияет на процессы формирования костной ткани, на местный рост остеокластови взаимодействие с костной поверхностью. При лечении алендронатом формируется костная ткань нормального состава и структуры.

Всасываемость после однократного приема 70 мг препарата утром натощак, за 2 ч до завтрака, составляет 64%. При слишком короткомперерыве между приемом лекарственного средства и пищи (1 ч или 30 мин) всасываемость составляет 0,39%. Подобное снижение всасываемостине оказывает существенного влияния на эффективность препарата. Одновременный прием кофе снижает биоусвояемость на 60%. После приемавнутрь временно распределяется в мягких тканях, затем быстро встраивается в костную ткань и выводится с мочой. Связь с белками плазмыкрови — около 78%. Данных, подтверждающих метаболизм алендроната в организме человека, нет. Абсорбированный, но не встроившийся вкостную ткань алендронат, быстро выводится с мочой. Несмотря на отсутствие доказательств при заболеваниях почек возможно снижениеэкскреции алендроната с последующим увеличением отложения в костной ткани.

ПРИМЕНЕНИЕ:

рекомендуемая доза — 70 мг 1 раз в неделю.

Лечение алендронатом следует дополнить приемом кальция и витамина D. При его применении 1 раз в неделю в течении 1 года происходитувеличение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника на 2,8%, в шейке бедра – на1,9% , в бедренной кости- на2%

Необходимо подчеркнуть, что остеопороз - многофакторное, со сложным патогенезом заболевание, широко распространенное срединаселения, особенно у лиц пожилого возраста, часто приводящее к переломам, снижению качества жизни и нередко к трагическому концу.Современные методы профилактики и лечения остеопороза позволяют у значительной части пациентов улучшить качество кости и снизитьчастоту переломов.

Вместе с тем, несмотря на общие рекомендации, организация профилактики и лечения остеопороза у определённого больного - задачадостаточно трудная и зависит как от правильной интерпретации врачом состояния больного, так и от готовности пациента к длительнойтерапии.